Infertilidade
AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE MASCULINA
A duração da infertilidade, história prévia de gravidez, métodos contraceptivos utilizados no passado, bem como a freqüência e o período do ciclo menstrual em que o paciente vem mantendo relações sexuais devem ser investigados. A maioria dos especialistas orienta os pacientes a manter intercurso sexual a cada dois dias no período ovulatório e peri-ovulatório, para garantir a presença de espermatozóides móveis na tubas uterinas durante a passagem do ovócito. Deve ser evitado o uso de lubrificantes vaginais.
A criptorquidia (testículos fora da bolsa testicular) unilateral ou bilateral é associada com a diminuição da espermatogênese. Aproximadamente 75% dos homens que se submeteram ao tratamento adequado da criptorquidia unilateral serão capazes de engravidar suas esposas, enquanto que a taxa de fertilidade dos homens que tiveram criptorquidia bilateral é de 50%. A idade ideal para a correção da criptorquidia vem diminuindo através dos tempos e hoje, acredita-se que esta correção deva ser feita antes dos dois anos de idade.
A torção testicular pode resultar em isquemia do testículo afetado, porém pode afetar a espermatogênese em ambos os testículos. A orquidopexia (fixação dos testículos na bolsa testicular) deve ser precoce para prevenir a infertilidade. História prévia de trauma testicular também é relevante. Tanto a lesão celular quanto o desenvolvimento de anticorpos antiespermatozóides são imputados como causa da disfunção testicular após o trauma.
Infecções do trato genital masculino tais como prostatite e epididimite, podem levar à obstrução do trato reprodutivo e subseqüente infertilidade. História prévia de orquite pós-caxumba é importante. O acometimento testicular ocorre em 40 – 70% dos casos de caxumba pós-puberal.
Pacientes com câncer testicular pode ser tratado com quimioterapia, radioterapia, cirurgia retroperitoneal, ou uma combinação destas técnicas. Em média, 60% dos pacientes apresentam alteração no espermograma previamente ao tratamento da neoplasia. Após o tratamento, pode demorar até 5 anos para que o paciente volte a apresentar espermatozóides no seu ejaculado.
Qualquer insulto generalizado (febre, viremia, bacteremia) pode causar uma disfunção testicular temporária, e como o ciclo completo da espermatogênese dura por volta de 90 dias, o efeito no ejaculado pode não aparecer antes de 1 a 3 meses do evento gonadotóxico.
O tempo em que o paciente atingiu a puberdade também é importante, já que a puberdade precoce pode indicar a presença de uma síndrome adreno-genital, enquanto a puberdade atrasada pode indicar um hipogonadismo ou Síndrome de Klinefelter. História familiar de dibetes mellitus pode ser relevante, uma vez que a diabete pode levar à ejaculação retrógrada ou à ausência da emissão seminal.
Cirurgias vesicais, pélvicas, retroperitoneais e transuretrais podem resultar em disfunção ejaculatória. Lesão iatrogênica do deferente pode ter ocorrido em pacientes submetidos à herniorrafia previamente.
O casal deve ser questionado quanto à presença de doenças hereditárias. A ausência congênita dos deferentes ou vesículas seminais é a forma genital da fibrose cística, caracterizada por baixo volume seminal, incapacidade do sêmen de se coagular, pH ácido e azoospermia. A Síndrome de Kartagener, uma variante da Síndrome dos Cílios Imóveis, consiste em bronquiectasia, sinusite, situs inversus e espermatozóides imóveis. Na Síndrome de Young, também associada com doenças pulmonares, ultra-estrutura ciliar é normal, porém os epidídimos se encontram obstruídos devido ao material espesso contido dentro deles. A Síndrome de Kallmann é se apresenta como hipogonadismo hipogonadotrófico e anosmia.
Exposição a medicamentos e toxinas ambientais pode afetar a fertilidade. O fumo pode afetar a concentração e a motilidade espermática. Alcoólatras com cirrose hepática exibem alteração no eixo hipotálamo-hipófise-testicular assim como deficiência em algumas vitaminas que levam à uma função testicular inadequada. Maconha e haxixe diminuem a densidade e a motilidade espermática e aumenta as anormalidades morfológicas dos espermatozóides.
A administração de anabolizantes esteróides resulta em um decréscimo na secreção de FSH e LH, produzindo um hipogonadismo hipogonadotrófico e conseqüente alteração na espermatogênese.
Medicamentos comumente prescritos também podem alterar a fertilidade. A espironolactona prejudica a produção intratesticular de testosterona. A sulfasalazina causa diminuição da testosterona, e diminuição na concentração, motilidade e morfologia espermática. A colchicina , o aluporinol e os bloqueadores dos canais de cálcio interferem na capacidade de fertilização do espermatozóide. A nitrofurantoína tem o efeito gonadotóxico que induz à parada de maturação dos espermatozóides. As tetraciclinas se ligam aos espermatozóides e pode interferir na motilidade dos mesmos. A gentamicina, eritromicina e neomicina também interferem na espermatogênese. A cimetidina está associada com alterações seminais e ginecomastia. A ciclosporina reduz os níveis de LH, testosterona sérica e testosterona intratesticular.
A exposição ocupacional a gonodotoxinas é uma preocupação crescente dos países industrializados. O uso de pesticidas e o contato com cádmio, chumbo e manganês interferem na função reprodutiva masculina, causando oligozoospermia, astenospermia e teratospermia. Trabalhadores expostos ao calor intenso também desenvolvem uma alteração transitória da qualidade espermática, assim como o uso freqüente de saunas e banheiras com água quente.
