Infertilidade
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Espermograma: As características físicas do sêmen são analisadas: cor, volume, viscosidade, pH e liquefação. O fluido seminal é constituído por secreções da próstata e vesículas seminais em 95% do seu volume, e o restante provém dos testículos, epidídimos e glândulas uretrais.
O espermograma não é uma medida de fertilidade e um homem só pode ser considerado infértil se nenhum espermatozóide for encontrado no ejaculado. No entanto, existem alguns limites de adequação, abaixo dos quais existe uma maior probabilidade de infertilidade.
O espermograma clássico é realizado manualmente usando um hematocitômetro ou câmaras de contagem de células como a Micro-Cell e a Makler. Pacientes com densidade espermática acima de 20 milhões por ml são considerados normais.
A motilidade é definida pela porcentagem de espermatozóides que apresentam qualquer tipo de movimento. Uma amostra normal deve conter ao menos 50% dos espermatozóides apresentando boa motilidade e progressão linear.
A morfologia é um reflexo da qualidade da espermatogênese. A classificação tradicional da Organização Mundial da Saúde preconiza uma porcentagem acima de 30% de formas ovais sem alterações de cauda e peça intermediária como normal. Mais recentemente, o critério estrito de Kruger vem sendo utilizado para definir um espermatozóide normal. O espermatozóide deve ter uma cabeça ovalada, com o acrossomo cobrindo 40 – 70% de sua parte distal. Não deve existir nenhuma alteração de cauda ou peça intermediária. Além disso, ele deve ter dimensões normais medidas através de um micrômetro acoplado ao microscópio.
Pesquisa de leucócitos no sêmen: Leucocitospermia pode ser decorrente de uma inflamação ou infecção do trato genital masculino. A presença de leucócitos em uma concentração superior à 1 milhão por ml é considerada anormal.
Pesquisa de anticorpos anti-espermatozóides: Espermatozóides são altamente imunogênicos. A barreira hemato-testicular quando rompida pode induzir à infertilidade imunológica. Estes anticorpos freqüentemente se aderem à cauda e à cabeça dos espermatozóides inibindo sua motilidade e sua capacidade de penetração no ovócito. O teste mais utilizado é o teste das imunoesferas (Immunobead Test) que permite não só a identificação do tipo de anticorpo como também o local onde este anticorpo está aderido.
Espécies reativas do oxigênio: Radicais livres são extremamente deletérios à função espermática. Produzidas em níveis fisiológicos, essas moléculas são extremamente importantes para os espermatozóides, pois dão início ao processo de capacitação. Entretanto, quando produzidas em quantidades excessivas, podem interromper a função dos espermatozóides causando dano peroxidativo à membrana plasmática e inclusive alterações no DNA do espermatozóide. Eles são gerados principalmente pelos leucócitos em processos inflamatórios e infecciosos do trato genital masculino.
Pesquisa de dano ao DNA do espermatozóide: A integridade do DNA é essencial para a transmissão de informações genéticas. Estudos demonstram que a fecundidade diminui quando mais de 30% dos espermatozóides apresentam danos no DNA. Este é um fator independente das demais características da qualidade seminal. A pesquisa de fragmentação no DNA do espermatozóide é especialmente importante nos casais com infertilidade idiopática e naqueles que serão submetidos à técnicas de reprodução assistida.
Teste da penetração do espermatozóide: Dois testes são os mais utilizados para averiguar a capacidade do espermatozóide em penetrar o óvulo. O Teste da Hemizona Pelúcida Humana tem um valor preditivo em reprodução natural elevado, mas apresenta certas dificuldades para realização, uma vez que o óvulo humano deve ser utilizado. Para contornar esta situação, a Teste da Penetração Espermática em Óvulos de Hamster (Sperm Penetration Assay – SPA) pode ser utilizado.
Avaliação endocrinológica: Apesar de fatores endócrinos serem relativamente raros na causa da infertilidade masculina, é importante a avaliação do FSH, LH, testosterona total e livre, prolactina e do estradiol, este último principalmente em pacientes com Índice de Massa Corpórea elevado.
Avaliação genética: Diversas anormalidades cromossômicas causam infertilidade masculina. Os defeitos no cromossomo podem resultar do ganho ou da perda de um cromossomo inteiro, de translocações ou deleções de regiões dos cromossomos, ou de microdeleções que não são detectadas através de um exame citogenético e necessitam de técnicas de biologia molecular para serem diagnosticados. Portanto, é de consenso mundial que todos os homens que apresentarem oligozoospermia grave ou azoospermia não obstrutiva, devem ser testados geneticamente com Cariótipo e Pesquisa da Microdeleção do Cromossomo Y.
Pacientes que apresentam agenesia bilateral ou unilateral dos deferentes devem ser testados quanto à Mutação do Gene da Fibrose Cística. Existem mais 800 mutações descritas e além do screening das mutações mais freqüentes deve ser avaliada a variação do alelo 5T do gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Protein).
Mutações ou deleções do receptor de androgênio podem resultar em insensibilidade completa ao androgênio, cursando com homens com genitália externa feminina e testículos presentes no abdome. A insensibilidade parcial apresenta uma gama de alterações fenotípicas que podem variar desde homens subvirilizados que podem ser férteis até a Síndrome de Reifenstein, cujos homens são inférteis.
