Infertilidade
Tratamento Não-cirúrgico: Terapias Específicas
A infertilidade masculina pode ser devida a uma variedade complexa de causas. Em muitos casos, a causa identificada pode ser tratada através de medidas específicas, direcionadas. A exposição a substâncias químicas que levam à lesão testicular deve ser suspensa, toxinas ambientais devem ser evitadas, e o uso do álcool e do cigarro devem ser evitados. Outros problemas associados, como obesidade e estresse, podem ser tratados com dietas e exercícios. Embora seja difícil de comprovar, a hipertermia tem sido relacionada a uma variedade anormalidades do sêmen, particularmente de concentração e motilidade. A exposição continuada a altas temperaturas, como saunas, banhos quentes, etç, deve ser desencorajada no homem infértil.
Fatores coitais estão presentes em 5% dos casais com dificuldade de conceber, principalmente devido a problemas na programação, freqüência de relações, disfunções ejaculatórias e incapacidade de intromissão. A compreensão de que o sêmen normal pode sobreviver por cerca de 48 h ou mais no muco cervical periovulatório nos permite orientar o paciente no sentido de que o melhor momento para a relação ocorrre nos dois dias próximos à ovulação. A determinação do momento da ovulação pode ser obtida com precisão usando-se kits de determinação do LH na urina, disponíveis no mercado. Outros métodos de avaliação do momento da ovulação envolvem a medição da temperatura corporal, a ultra-sonografia ovariana e a aferição da consistência e do volume do muco cervical.
O uso de lubrificantes artificiais pode prejudicar a motilidade e viabilidade espermáticas, bem como a capacidade de penetração no muco cervical, devendo ser desencorajado.
As infecções representam indicações potenciais de terapêuticas específicas em infertilidade masculina, pois contribuem de diferentes maneiras para prejudicar a fertilidade: inibem a interação sêmen-oócito, afetam a função espermática, produzem excesso de radicais livres e cicatrizes nos túbulos seminíferos ou epidídimos. A Chlamydia trachomatis provavelmente suplantou a Neisseria gonorrhea como causa principal de epididimite por patógenos sexualmente transmissíveis.
Um grande número de pacientes com piospermia ou número elevado de leucócitos nos fluidos seminais são completamente assintomáticos, apresentando-se ao urologista apenas no momento da avaliação para infertilidade. O diagnóstico é baseado na história, exame físico e análise do sêmen, mostrando células arredondadas após a coloração para peroxidase (teste de Endtz), o que comprova a presença de leucócitos no sêmen. Pacientes com infecções sintomáticas devem ser tratados com terapia antimicrobiana com doxiciclina ou drogas do grupo das quinolonas.
Exposições ocupacionais a gonadotoxinas, como os organofosfatos e as organoclorinas (DDT), herbicidas e fungicidas usados na agricultura como pesticidas, ou a carbamatos usados para controle de insetos em casa, podem causar danos à fertilidade e à função sexual. Deve-se também identificar drogas associadas à infertilidade e interromper o seu uso. Uma variedade de substâncias que causam dependência como o álcool e o cigarro são gonadotoxinas presumíveis. A maconha, a cocaína e a heroína alteram o eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal, aparentemente diminuindo a testosterona plasmática e atuando diretamente sobre a função das células de Leydig. O abuso de maconha pode causar depressão da sêmentogênese, contagens diminuídas de sêmen, reduções da motilidade, e morfologia anormal. O abuso de esteróides anabolizantes por atletas jovens está aumentando constantemente; andrógenos exógenos suprimem a liberação de LH da glândula pituitária, com a correspondente redução da produção de testosterona intra-testicular e diminuição ou interrupção da sêmentogênese. A suspensão do uso de esteróides freqüentemente é suficiente para a reversão das anormalidades, embora a supressão ou depressão do eixo hipotálamo-hipofisário possa ser permanente. Antagonistas dos receptores histamínicos, como a cimetidina, podem causar uma redução reversível de parâmetros seminais através de alterações no eixo, agindo como anti-androgênicos, e também causando impotência. O agente anti-hipertensivo reserpina pode diminuir a secreção de gonadotrofinas. Bloqueadores dos canais de cálcio podem alterar o influxo de cálcio, afetando a interação sêmen-oócito através da inibição da expressão dos receptores ligantes de manose e da reação acrossomal espontânea. Drogas imunossupressoras, como a ciclosporina usada no transplante de órgãos sólidos, podem causar uma redução dose-dependente da testosterona sérica, afetando diretamente as células de Leydig e alterando o eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal. Antibióticos como a nitrofurantoína também podem afetar adversamente a fertilidade, enquanto que penicilinas e quinolonas também podem ter efeitos adversos sobre a fertilidade masculina.
Tumores testiculares, doença de Hodgkin, leucemia e outros tipos de câncer reconhecidamente diminuem a qualidade do sêmen antes de qualquer terapia, como quimioterapia e radioterapia. O cancer testicular é o tumor sólido mais comum em homens na idade reprodutiva, seguido pela doença de Hodgkin. Os índices de cura se alteraram profundamente nestes pacientes devido ao surgimento de agentes quimioterapêuticos menos tóxicos e à melhor compreensão de sua ação sobre a sêmentogênese. Os agentes anti-tumorais definitivamente associados à depleção das células germinativas são: clorambucil, ciclofosfamida, mostarda nitrogenada e procarbazina. Agentes que possivelmente causam depleção: cisplatina, doxorubicina e vinblastina, entre outros. A quimioterapia resulta em azoospermia temporária ou permanente em cerca de 70 a 90% dos homens. Por outro lado, as taxas de sobrevida para todos os cânceres combinados foram de 56% em 1970 para mais de 70% na presente. A fertilidade é uma preocupação importante em mais de 80% dos homens jovens que sobrevivem ao câncer, e a criopreservação de sêmen deveria ser mandatória antes de qualquer terapia para câncer em pacientes jovens pós-puberais. As contagens de sêmen após o degelo estão diretamente relacionadas à contagem de sêmen antes do congelamento e ao estadio, e não ao tipo, do câncer. Mesmo que haja pouca viabilidade do sêmen após o degelo, avanços nas técnicas de micromanipulação, como a injeção intra-citoplasmática de sêmen, tornaram as taxas de fertilização nestes pacientes similares às de pacientes inférteis por outras causas.
