Infertilidade
Varicocele
A incidência de varicoceles na população masculina geral é estimada em 15%. Na população infértil, é em redor de 35%. Alguns estudos apontam para níveis tão altos como 70% de varicoceles no subgrupo com infertilidade secundária.
A varicocele é encontrada predominantemente do lado esquerdo (75 a 95%). Embora varicoceles bilaterais tenham sido relatadas em 10% dos casos, informações mais recentes apontam para uma incidência de 15 a 50%.
A fisiopatologia da varicocele permanece incerta, e provavelmente é multifatorial. Fatores relatados incluem o aumento da temperatura testicular, a atrofia testicular e a interferência na função das células de Leydig. Achados recentes demonstraram que a geração de oxigênio reativo é muito mais alta em pacientes inférteis com varicocele do que em pacientes férteis com varicocele, ambos os grupos apresentando valores superiores aos de controles normais. Os níveis intra-celulares de creatina quinase, que mede o grau de células espermáticas imaturas no ejaculado, também são elevados em pacientes inférteis com varicocele em comparação a doadores normais. As alterações na função espermática incluem uma série de anormalidades, das quais a mais freqüentemente encontrada é a diminuição do número e motilidade, além do aumento de formas anormais e de células imaturas.
De 40 a 70% dos homens demonstram melhora dos parâmetros seminais e índices de gestação duas vezes mais altos (46%) tem sido relatados em homens que se submetem à correção de varicocele em comparação homens inférteis com varicocele (20%). A varicocele é uma doença progressiva que resulta na perda da fertilidade estabelecida previamente. As técnicas cirúrgicas para a obliteração das veias dilatadas incluem a abordagem laparoscópica, a abordagem retroperitonial (modificada de Palomo), a inguinal (modificada de Ivanissevich) e por fim a abordagem subinguinal microcirúrgica. As técnicas venoclusivas que utilizam molas ou balões também são uma opção no paciente com recorrência no qual a venografia é útil e naqueles que preferem estes métodos em detrimento das cirurgias. O princípio básico de qualquer destes procedimentos inclui a preservação do suprimento arterial do testículo, muitas vezes já com algum grau de atrofia, apesar de alguns estudos já haverem demonstrado que a ligadura da artéria testicular pode não afetar o testículo. As técnicas inguinais e subinguinais de varicocelectomia são no presente momento as preferidas, pois dão ao cirurgião a oportunidade de identificar facilmente as estruturas do cordão espermático, preservando as artérias e linfáticos. Taxas de aproximadamente 15 a 25% são relatadas nas técnicas retroperitonial e inguinal clássica, enquanto que nas abordagens microcirúrgicas inguinal e subinguinal a recorrência estimada é de 0,5 a 1%.
A hidrocele é a complicação mais comum do reparo convencional da varicocele, sendo descrita em até 7% dos pacientes. A causa suposta é a dificuldade de visualização e de preservação dos linfáticos, particularmente na abordagem retroperitonial. A segunda complicação é a atrofia testicular. A percentagem de ligaduras arteriais durante a varicocelectomia é desconhecida, mas é provavelmente alta. A preservação da artéria testicular sem magnificação é difícil, principalmente em adolescentes. Atrofia testicular e prejuízo da sêmentogênese são relatados em até 14% dos casos de ligadura.
