Infertilidade
Disfunções Ejaculatórias
A ejaculação retrógrada, a ausência de ejaculação e as ejaculações precoces e retardadas podem prejudicar a deposição adequada de sêmen na vagina e contribuir para a infertilidade. No caso da ejaculação retrógrada, o líquido seminal é impulsionada para trás da uretra posterior, para dentro da bexiga. Condições que alteram a inervação simpática normal do colo vesical, como cirurgias retroperitoniais, diabete mélito, lesões medulares e ressecção transuretral da próstata podem causar ejaculação retrógrada. O diagnóstico é feito através do exame da urina após a ejaculação, e o tratamento pode ser efetivo com pseudoefedrina, fenilpropanolamina, efedrina ou imipramina. Como estes tratamentos geralmente resultam em efeitos colaterais, é aconselhável usar estas medicações durante 10 dias a cada mês, iniciando uma semana antes do período esperado da ovulação feminina. No caso de insucesso, o sêmen pode ser recuperado da urina para uso em inseminação intra-uterina ou outras formas de técnicas de reprodução assistida.
A ausência de ejaculação, seja anterógrada ou retrógrada, é vista mais comumente em pacientes com lesões medulares ou após a linfadenectomia retroperitonial para câncer de testículo ou outras neoplasias. Também ocorre em neuropatias como mielite transversa, esclerose múltipla ou diabete mélito. A emissão, dependente de controle simpático, é afetada nestes casos. O diagnóstico é sugerido pela ausência de líquido seminal na urina pós-ejaculatória em um paciente com sêmentogênese normal e sem obstrução. O tratamento inicial se faz com agonistas alfa-adrenérgicos, e uma resposta positiva leva aos mesmos passos do tratamento da ejaculação retrógrada. Resultados negativos indicam a necessidade de métodos mais complexos como estimulação vibratória ou eletroejaculação.
Estimulação Peniana Vibratória e Eletroejaculação
A estimulação vibratória peniana é baseada no uso de vibrações de alta freqüência (100 Hz) concentradas no freio peniano com uma amplitude de 2 a 3,5 mm. Ela pressupõe a existência de um arco reflexo intacto na altura da medula tóraco-lombar, conduzindo o estímulo superiormente aos nervos pudendos até a medula sacral, e daí aos simpáticos tóraco-lombares (T10-L3), ocasionando emissão e ejaculação. Para produzir resultados, a lesão deve ser cranial a T10. As vantagens sobre a eletroejaculação (EEJ) são a menor morbidade e menos efeitos colaterais, custos mais baixos, e a possibilidade do casal realizar a terapia em casa. Nos casos de falha da estimulação vibratória ou em lesões abaixo de T10, o uso da EEJ com um aparato retal é a terapia definitiva para pacientes com interrupção da inervação simpática e ausência de emissão. Após a introdução de técnicas reprodutivas modernas utilizando menos espermatozóides viáveis, tem-se obtido níveis elevados de gestação com esta técnica.
A EEJ pode produzir ejaculações efetivas em mais de 90% dos pacientes, com taxas gerais de gravidez em 30 – 40% dos casais que tentam esta técnica; entretanto, a taxa de fertilização por ciclo de inseminação intra-uterina permanece em torno de 12%. Os candidatos a EEJ são pacientes com lesões medulares ou outros pacientes com disfunções ejaculatórias. A medicina de reabilitação progrediu muito na última década, com o manejo mais adequado das disfunções vesicais, infecções do trato urinário e distúrbios de sensibilidade, e as melhorias na qualidade de vida fizeram com que muitos destes homens ambicionassem ser pais de uma criança. A emissão do sêmen é induzida pela estimulação elétrica direta das fibras curtas adrenérgicas do trato reprodutivo masculino. Mais comumente, o sêmen é eliminado tanto anterógrada como retrogradamente, e é coletado em um meio tamponado pelo assistente, que freqüentemente direciona a uretra e guia a ejaculação anterógrada. A proctoscopia é um procedimento mandatório antes da EEJ, para assegurar a integridade da mucosa retal. A corrente elétrica é aplicada com amperagem e voltagem gradualmente crescentes, até o máximo de 15 a 25 volts e de 25 a 35 estimulações por sessão. As complicações da EEJ incluem os espasmos abdominais e de membros inferiores e os calorões sentidos por pacientes com lesões incompletas da medula espinhal. Deve-se tomar extremo cuidado e aferir a pressão arterial a cada 30 segundos para detectar qualquer sinal de disrreflexia autonômica, ansiedade, dor abdominal, rubor facial, cefaléia ou bradicardia com hipertensão paroxística. Neste caso, se interrompe imediatamente o procedimento e se administra a medicação apropriada. A nifedipina, um bloqueador dos canais de cálcio, tem início rápido, duração curta e é de fácil administração, seno a droga de escolha na prevenção da disrreflexia autonômica. A perfuração retal é um evento raro e requer colostomia e sutura da laceração.
