Urologia
CÁLCULOS DO TRATO URINÁRIO
Afetam a humanidade desde a antigüidade, existem relatos de cálculos em múmias egípcias datadas de 4800 A.C.. A prevalência na população é de 2-3% e até a década de 80 constituía grave problema de saúde pública em decorrência de grande numero de pacientes que necessitavam de tratamento cirúrgico. O advento da litotripsia por ondas de choque e o progresso da terapêutica endoscópica diminuiu a morbilidade do tratamento.
Pode estar associado a defeito hereditário, poligênico de penetração incompleta. A prevalência é três vezes maior em homem que na mulher, tem seu pico de incidência entre 20-40 anos de idade, sendo rara na infância.
Vários estudos mostram uma maior incidência em países escandinavos, do Mediterrâneo, Europa Central, Índia, Paquistão e China. É comprovada uma maior ocorrência de litíase em períodos de maior temperatura média e consequentemente maior perspiração e urina mais concentrada, reforçando a importância da ingestão de líquidos para a diluição dos cristais eliminados na urina. Também é relatada uma maior incidência em pacientes sedentários e de maior poder aquisitivo, provavelmente devido a maior ingestão de proteína animal e maior excreção urinária de cálcio, oxalato e acido úrico.
PORQUE OCORRE ?
O evento capital na formação do calculo é a supersaturação dos solutos urinários, tais como o cálcio, acido úrico, oxalato e fosfato, que levam a sua precipitação e formação do cálculo. A urina é tida como uma solução meta-estável com relação a grande parte dos solutos, especialmente oxalato de cálcio; contem também vários solutos em concentração superior às de seu produto de solubilidade. A precipitação não ocorre devido a presença de inibidores da cristalização sendo que a urina tem capacidade de reter mais solutos que a água.
Na urina normal a concentração de oxalato de cálcio é 4 vezes sua solubilidade, graças a inibidores da agregação. A precipitação só ocorre quando a concentração excede 7 a 11 vezes o produto de solubilidade. Além do aparecimento de cristais para seu crescimento é necessário que ocorra agregação em maiores fragmentos para explicar a formação do cálculo. Na urina existem fatores protetores tais como o magnésio e o citrato entre outros que inibem a agregação dos cristais.
Em resumo: urina supersaturada, mesmo que de forma intermitente, períodos de desidratação relativa, falta de inibidores da cristalização, do seu crescimento e agregação favorecem a precipitação dos solutos e agregação formando os cálculos urinários. Assim como anomalias anatômicas do trato urinário que levem a estase da urina predispõem a formação do cálculo.
QUAIS OS TIPOS MAIS COMUNS DE CÁLCULO URINÁRIO?
O tipo de cálculo mais frequentemente encontrado é o de oxalato de cálcio, responsável por 75 a 80% dos cálculos urinários. Existem três teorias para explicar a sua formação: indivíduos que se alimentam em excesso com alimentos ricos em cálcio; casos em que ocorre uma hiperabsorção intestinal de cálcio pela parede do intestino ou por último uma perda aumentada de cálcio pelo rim. Em todas as situações ocorre um excesso de cálcio na urina o que favoreceria a sua precipitação e conseqüente formação de um cálculo.
Os cálculos de acido úrico são responsáveis por 5 a 10% do total. A cristalização do acido úrico ocorre quando há a sua supersaturação na forma não dissociada. Não existem inibidores naturais da sua cristalização. A solubilidade aumenta com o pH urinário. Estes cálculos podem ser secundários a doença mieloproliferativa, como a leucemia. Os indivíduos devem restringir ingestão de carnes vermelhas e frutos do mar assim como evitar excesso de vinho e cerveja.
O cálculo de estruvita é composto por fosfato de amonio e magnésio, associados com carbonato e tem uma incidência entre 10 a 15% dos cálculos. Estes estão associados à infecção urinária por bactérias produtoras de urease, uma enzima que age sobre a uréia alcalinizando a urina e favorecendo a precipitação deste tipo de cálculo. São mais comum nas mulheres,uma vez que as infecções urinárias tem uma maior incidência no sexo feminino.
Existem casos, em que o citrato e magnésio, inibidores da cristalização, encontram-se em níveis baixos na urina, o que favoreceria a ocorrência de precipitação e consequente formação do cálculo. O citrato forma complexos com o cálcio mais solúvel que o oxalato e fosfato, diminuindo a chance de se formar um cálculo urinário.
Por outro lado, existe um grupo de indivíduos, cerca de 30%, em que não se consegue diagnosticar nenhuma alteração no metabolismo ou na excreção urinária dos solutos.
COMO TRATAR ?
Entre 25-75% dos pacientes que apresentaram um cálculo terão recorrência entre 10-20 anos. A taxa de recorrência é aproximadamente 7% ao ano e a avaliação metabólica não permite saber quais irão recorrer. Existe um consenso de que deve ser procedida a investigação clínica e laboratorial quando há uma recorrência do cálculo. Entretanto, vale sempre a recomendação que o aumento de ingestão de líquidos é de fundamental importância na prevenção da precipitação dos solutos e esta orientação vale para qualquer tipo de cálculo urinário.
Medidas gerais: aumentar a ingestão hídrica, urinar por volta de 3 litros/dia sendo que a ingestão deve ser mais intensa em períodos críticos, tais como 3 horas após as refeições e durante exercícios físicos.
Participação da dieta na formação dos cálculos é controversa. Estudos epidemiológicos de vários países mostram incidência aumentada nas populações que ingerem mais proteínas. Vários estudos sugerem fortemente que a restrição de cálcio não é recomendada, podendo levar a perda de cálcio ósseo e conseqüente complicações ósseas. Evidentemente que o excesso deve ser evitado.
Em termos de medidas clínicas o uso de diuréticos tiazídicos, tem por objetivo reduzir a excreção urinária de cálcio. Nos indivíduos em que se diagnostica uma hiperabsorção intestinal, pode-se lançar mão de produtos que se ligam ao cálcio da dieta e diminuem a sua absorção. Nos pacientes com níveis séricos elevados de acido úrico emprega-se o alopurinol, substância que reduz sua produção. A utilização de citrato de potássio promove um aumento do citrato urinário que é importante para maior solubilidade dos solutos urinários.
A necessidade de medicação de uso continuado e por anos, faz com que muitos indivíduos acabem por não aderir ao tratamento com o passar do tempo. Desta forma, a compreensão da importância da ingestão de líqüidos, que é medida eficaz e simples, em qualquer que seja o tipo do cálculo é de extrema utilidade.
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA
Durante a evolução da Medicina, provavelmente nenhum avanço tecnológico causou tamanha revolução quanto a litotripsia extra corpórea por ondas de choque proposto na década de oitenta. Seu desenvolvimento proporcionou uma forma real de tratamento não invasivo dos cálculos urinários. Este tratamento é realizado sem necessidade de internação ou de anestesia, na quase totalidade dos doentes, o aparelho é encostado na região onde se encontra o cálculo e libera energia que irá fragmenta-lo. Isto ocorre quando a força tensil do cálculo é superada pela forças oponentes criadas pela litotripsia. O aparelho fragmenta o cálculo, sendo necessário que o doente tome liquídos de forma abundante para que os fragmentos sejam eliminados na urina. Pode ocorrer cólica nefrética, pela passagem dos fragmentos, que em geral é bem controlada pelo uso de analgésicos. Este tratamento não pode ser empregado em gestantes, devido a radiação e pelo tipo de energia gerada com risco para o feto. Nos doentes com alteração da coagulação ou que fazem uso de anti-coagulantes ou anti-agregante plaquetário.Esta forma de tratamento pode ser realizada em cálculos localizados em qualquer parte do trato urinário. Tem como limitação o tamanho dos cálculos tendo menor eficácia naqueles maiores de 2 centímetros. Uma outra forma de tratamento minimamente invasivo é a cirurgia percutânea, que é indicada nos cálculos maiores. Através de um trajeto através da pele tem- se acesso ao cálculo, que pode ser fragmentado através do uso de fontes de energia. Este procedimento é realizado sob anestesia e com o paciente internado.
O desenvolvimento de instrumentos mais delicados fez com que a ureteroscopia se tornasse opção segura e eficaz para o tratamento de cálculos ureterais, sobretudo na sua porção distal. É necessária anestesia geral e o doente permanece hospitalizado por um dia. O aparelho(ureteroscopio) é introduzido pela uretra e passado pelo ureter até alcançar o cálculo que pode ser retirado inteiro com o uso de sondas ou fragmentados com o uso de fontes de energia ( laser , ultra-som ou pneumobalística)
