Urologia
TUMOR DA PRÓSTATA
Introdução
Estima-se que cerca de 244mil casos de tumor de próstata ocorram nos EUA a cada ano, causando mais de 44 mil óbitos. O aumento da incidência ,melhora do diagnóstico e envelhecimento da população são possivelmente as principais causas desta maior taxa de diagnóstico.
Consiste na segunda causa mais freqüente de óbito entre os homens com mais de 50 anos de idade, sendo menos comum apenas que o tumor de pulmão.
O adenocarcinoma da próstata, forma mais comum do câncer prostático, origina-se de alterações displásicas da glândula, ou seja alterações da estrutura celular.
Três fatores têm sido implicados na gênese do tumor prostático: predisposição genética, racial e fatores ambientais. A prevalência em autópsia é semelhante nas várias raças e países, entretanto a taxa de manifestações clínicas e a mortalidade diferem muito sendo maior nos negros e menor nos japoneses e chineses. Filhos e irmãos tem uma incidência 3 a 8 vezes maior. Uma alimentação rica em verduras e frutas, e em especial o tomate, pode-se constituir em fator protetor, com redução de até 30 % no risco de desenvolvimento da doença.
O aumento prostático, a hiperplasia benigna da próstata, doença freqüente no homem com mais de 50 anos não é certamente um precursor da neoplasia.
Como fazer a prevenção
A melhora no diagnóstico, ou seja, o diagnóstico mais precoce tem permitido uma mudança radical na evolução desta doença. O esclarecimento da população masculina sobre a importância da prevenção da doença, com visitas anuais ao urologista após os 45 anos, ou mais precocemente após 40 anos, quando se tem antecedente familiar da doença, tem permitido o diagnóstico precoce, antes mesmo que a doença se manifeste e a cura da grande maioria dos casos. Nesta ocasião é pesquisada a ocorrência familiar da doença, realizado exame físico e solicitados exames de sangue.
Nos últimos anos tem diminuído o medo e a preocupação descabida dos homens pela necessidade da realização do toque prostático, exame digital que dura alguns segundos realizado através da introdução do dedo pelo ânus para examinar a consistência da próstata com informações de grande importância para o diagnóstico precoce. O aparecimento de um marcador sangüíneo o PSA, antígeno prostático específico, na década de oitenta possibilitou uma grande mudança no diagnóstico e com certeza no seu tratamento. Constitui-se em uma proteína produzida pela célula prostática que pode se elevar quando ocorre um processo inflamatório, infeccioso, mecânico, como por exemplo, o toque prostático, uma relação sexual ou quando existe um tumor na próstata. Não existe um número exato de PSA que se possa considerar como limite entre a existência ou não de um câncer prostático. Tomamos atualmente como limite de atenção a taxa de 2,5 ng/ml porém mais importante é a variação anual dessa taxa . O resultado não deve ser analisado de forma isolada, por isso a importância do toque da próstata e a história do paciente. Mesmo naqueles doentes em que o PSA é elevado e foram excluídas as outras causas possíveis de sua elevação o diagnóstico só é estabelecido quando se realiza biopsia prostática e se confirma a doença.
Quando o PSA, isoladamente, encontra-se entre 4 e 10 ng/ml a chance de existir a doença é entre 15 a 20%; quando entre 10 e 20 ng/ml esta é de 80%.
Existem 10 a 20% dos doentes com tumor na próstata que podem apresentar valor de PSA normal e o toque prostático mostrar-se alterado, esta é a justificativa para a obrigatoriedade do exame prostático nos controles anuais da prostáta.
Como fazer o diagnóstico
O diagnóstico é estabelecido somente após biópsia da próstata e estudo histológico. A biópsia se realiza ambulatorialmente e guiada pelo ultra-som trans-retal. A realização do exame sob sedação permite aliviar o incômodo do exame assim como possibilita a colheita de um numero maior de fragmentos, aumentando a precisão do diagnóstico. A biópsia é realizada com antibiótico-profilaxia, uma vez que a próstata é alcançada através do reto, que sabidamente é habitado por bactérias.
Uma vez confirmado o diagnóstico são realizados radiografia de tórax, mapeamento ósseo e em casos selecionados ressonância magnética com probe endo-retal. Estes exames visam a definição da extensão da doença localmente ou a distância e assim completar o seu estadiamento.
Não há dúvida que a precocidade no diagnóstico permite a identificação da doença quando esta está restrita a próstata com grande possibilidade de cura. No passado mais de 50% dos pacientes com tumor de próstata eram diagnosticados com doença disseminada, ou seja, não passíveis de cura.
Historia natural
O tumor da próstata tem características muito peculiares, costuma apresentar uma evolução bastante lenta, com intervalo variável entre o diagnóstico e progressão entre 6 meses e 20 anos, dependente de suas características. Dentre estas, o valor do PSA, o grau de diferenciação celular, e o estadiamento da doença, quando do diagnóstico são de grande importância.
Como tratar
O diagnóstico precoce possibilita grande chance de cura, independente da forma escolhida de tratamento. Existem três formas mais empregadas com objetivo de tratamento definitivo: a remoção cirúrgica da próstata e vesículas seminais, a radioterapia externa e a braquiterapia, que é a introdução de sementes radioativas no interior da próstata.
A remoção cirúrgica da próstata é a forma consagrada para o seu tratamento. Possibilita a remoção do tecido doente assim com define a extensão local da doença através do estudo histológico e baseado nestes achados uma previsão melhor da evolução da doença e da necessidade de medidas complementares. Tem dois maiores inconvenientes: o risco de incontinência urinária e o de impotência sexual. A possibilidade de ocorrerem perdas urinárias contínuas é baixa, algo em torno de 1 a 2 % na atualidade. Por outro lado o risco de impotência sexual é maior, varia entre 15 a 60%, dependente da extensão local da doença, tamanho do tumor e tática cirúrgica, sendo que ocorre por comprometimento dos nervos responsáveis pela ereção que passam ao lado da próstata. É mais freqüente nos homens com mais de 60 anos e naqueles que já apresentem algum tipo de disfunção sexual.
A sensação de orgasmo é invariavelmente preservada, mesmo quando ambos os feixes são lesados, o que permite relações adequadas através de métodos de ereção artificial seja através de medicação via oral, substância injetada no interior do pênis ou colocação de prótese peniana.
Em geral a cirurgia é bem tolerada, com baixa morbidade e mortalidade entre 0 e 1,7%. O paciente recebe alta entre o 4º e 5º dia de pós operatório e a sonda vesical retirada em nível ambulatorial 10 a 14 dias após.
A inserção de material radioativo em doentes com câncer da próstata precedeu as técnicas de radioterapia externa e datam do início do século passado por via transperineal, transretal ou transuretral. O desenvolvimento de novos isótopos e o melhor conhecimento da doença permitiu grande evolução técnica com excelentes resultados. Possibilita a administração de doses de até 8000 cGy no tumor o que permite alto controle local, mas não tem qualquer efeito nos gânglios pélvicos que possam estar comprometidos. Por vezes o uso de implantes pode servir apenas como reforço de dose no alvo tumoral, sendo complemento de radioterapia externa que envolve campos amplos incluindo a drenagem pélvica. Após cirurgia prostática prévia não há condição de fixação adequada do material radioativo, sendo contra-indicada esta forma de tratamento.
Somente após o desenvolvimento de equipamentos de megavoltagem, aceleradores lineares, múltiplos pontos de entrada e os intensificadores é que os resultados obtidos com a radioterapia externa puderam ser superponíveis a cirurgia. O tratamento completo demora de 6 a 8 semanas, com presença diária. Com os novos aparelhos e técnicas atuais conseguem-se ofertar cargas mais adequadas e se minimizar as complicações radioterápicas para as estruturas adjacentes. Vale ressaltar que os bons resultados da radioterapia só podem ser alcançados com segurança com os novos aparelhos. A localização destes campos por tomografia computadorizada e de diversos programas de dosimetria tem permitido maior precisão com riscos mínimos de seqüelas graves. As complicações são proporcionais ao volume irradiado,e quando se irradia campo amplo ocorre diarréia, sintomas de cistite ou uretrite transitórios. As seqüelas tardias são mais graves e muito menos freqüentes com os novos aparelhos; proctite , úlceras retais, cistite crônica e estenose de uretra. A impotência é de difícil avaliação, com a radioterapia externa cerca de 40% e com a braquiterapia 15%.
A radioterapia, também pode ser empregada para alívio da dor causada por metástase óssea.
Embora, ocorram campanhas esclarecedoras, emprego de novos métodos diagnósticos, muitos casos em nosso meio se apresentam com doença disseminada. Nestes casos a cura com tratamento local não pode ser alcançada. O tratamento sistêmico com drogas quimioterápicas mostra resultados alentadores nos últimos anos, entretanto ainda não de forma definitiva. O objetivo maior do tratamento é o controle ou paliação da doença.
O tecido glandular prostático é dependente dos hormônios masculinos. Estes são transformados em dehidrotestosterona a qual se liga a receptores e este complexo incorporado ao DNA nuclear inicia uma seqüência de reações bioquímicas necessárias a função e multiplicação celular. O tecido neoplásico também mostra uma dependência androgênica em graus variados, encontrando-se inclusive células independentes.
O bloqueio da produção dos hormonios masculinos possibilita a regressão da doença e seu controle por período variável. Os efeitos benéficos da terapêutica hormonal no bloqueio androgênico, foram descritos no início do século passado e se constituem até hoje em importante forma de tratamento paliativo. Cerca de 70 a 80% respondem favoravelmente, até o aparecimento de células independentes, que levam a recorrência da doença. Na atualidade a atividade androgênica pode ser suprimida através de: orquiectomia, estrógenos, drogas bloqueadoras da ação periférica da testosterona, supressão central do estímulo para produção da testosterona ou de drogas que bloqueiam a síntese de testosterona. A terapia não é curativa, porém promove melhora sintomática incontestável e controle da doença por tempo variável.
Certamente a realização de campanhas para alertar a população dos riscos do câncer prostático, nos homens com mais de 45 anos, a compreensão da importância dos exames anuais preventivos, tem possibilitado o diagnóstico precoce de um grande número de doentes e consequentemente a cura em grande número de pacientes.
